Jäikö lapsen kondyylimurtuma diagnosoimatta?

On arvioitu, että noin neljäsosa lasten alaleuan kondyylimurtumista jää diagnosoimatta heti tapaturman jälkeen. Polkupyöräonnettomuuksien yhteydessä havaitaan helposti ruhjeet leuan kärjessä, kyynärpäissä ja polvissa, sen sijaan mahdollinen kondyylimurtuma saattaa tulla esiin vasta vuosien kuluttua, kun leukojen kasvussa tai purennassa ilmenee häiriöitä. Tässä artikkelissa selvitetään alaleuan kondyylimurtumien syitä, oireita ja hoitolinjoja sekä annetaan ohjeita siitä, milloin tapaturmapotilas pitäisi lähettää jatkotutkimuksiin ja hoitoon.

Lasten ja nuorten leukamurtumien syitä

Polkupyöräonnettomuudet ovat yleisin syy (n. 50 %) alle 10-vuotiaiden lasten alaleuan murtumiin. Seuraavaksi tavallisin syy on putoaminen (n. 30 %). Sen sijaan yli 10-vuotiailla polkupyöräonnettomuuksien (n. 30 %) lisäksi erilaiset urheiluvammat (n. 18 %) ja tappelut (n. 20 %) aiheuttavat usein leukamurtumia. Seuraavaksi tulevat liikennetapaturmat, kuten jalankulku-, auto-, mopo- ja moottoripyöräonnettomuudet (13, 20).

Alaleuan kondyylimurtumien syyt ovat samanlaisia kuin muissakin alaleuan murtumissa. Alle 10-vuotiailla yleisimmät syyt ovat polkupyöräonnettomuudet (51 %) ja putoamiset (34 %). Yli 10-vuotiailla tavallisimpia syitä ovat polkupyöräonnettomuudet (51 %), moottoriajoneuvo-onnettomuudet (30 %) sekä tappelut (11 %) (13, 14).
Alaleuan murtumiin johtavat tapaturmat ovat noin kaksi kertaa yleisempiä pojilla kuin tytöillä, mikä johtuu todennäköisesti poikien rajummasta liikunnallisesta aktiivisuudesta (20). Toispuoleinen kondyylimurtuma on noin kaksi kertaa yleisempi kuin molemminpuolinen murtuma (14).

Murtuman sijainti

Kondyylimurtumat ovat yleisimpiä (40-72 %) lasten alaleuanmurtumatyypeistä (14, 20). Alle kouluikäisillä todetaan eniten kondyylimurtumia (76 %) (21). Yli 12-vuotiaista enää puolella on pelkkiä kondyylimurtumia. Sen sijaan heillä on yhä enenevässä määrin kondyylimurtumien lisäksi alaleuan runko-osan, leukakulman tai nousevan ramus-osan murtumia (20).

Sekä lapsilla että aikuisilla kondyylin kaulaosa on alaleuan heikoin kohta (15). Kuitenkin aikuisilla kondyylimurtumat muodostavat vain 21—49 % alaleuan murtumista (18). Yhtenä syynä murtumien lokalisaatioeroihin eri ikäisillä on se, että lapsen ja aikuisen leuat ovat erimalliset (6). Lisäksi kallon ja leukojen välinen suhde muuttuu kasvun myötä (kuva l) leukojen kasvaessa vähitellen prominoivammiksi (11,12).

Myös kondyylin rakenne on erilainen aikuisella ja lapsella (kuva 2). Tästä johtuen kondyylimurtuma lokalisoituu etenkin pienillä lapsilla (1-9 vuotta) eri kohtaan kuin aikuisilla ja nuorilla (10-15 vuotta) (6, 20). Aikuisella kondyylin kaula on pitkä, ja tavallisin murtumakohta on kaulaosan keskivaiheilla, nivelkapselin alapuolella. Sen sijaan lapsen (1-9 vuotta) kondyylin kaula on matala ja leveähkö, ja murtuma-kohta on usein ylempänä, nivelkapselin sisällä.

 

Kuva 1. Lapsen ja aikuisen leuat ovat erimalliset. Lapsella on lyhyt alaleuan kondyylin kaula- ja nouseva ramus-osa. Lisäksi lapsen leukaluut ovat kalloon nähden vähemmän prominoivat kuin aikuisen leuat (McGraw 1990).

Kuva 1. Lapsen ja aikuisen leuat ovat erimalliset. Lapsella on lyhyt alaleuan kondyylin kaula- ja nouseva ramus-osa. Lisäksi lapsen leukaluut ovat kalloon nähden vähemmän prominoivat kuin aikuisen leuat (McGraw 1990).

Kondyyli 3

Kuva 2. Aikuisen ja lapsen (2-5 vuotta) kondyylin rakenne on erilainen. Aikuisella kondyylimurtuma paikantuu useimmiten kaulaosaan, nivelkapselin alapuolelle. Sen sijaan pienellä lapsella on tyypillistä nivelkapselin sisäinen, pirstaleinen murtuma, joka aiheuttaa runsaasti verisuonitetussa luussa kapselin sisäistä verenvuotoa (hemartrosis) (James 1985).

 

Myös kondyylin verisuonituksessa ja kasvupotentiaalissa on eroja aikuisen ja lapsen välillä (kuva 2). Aikuisella on selkeä raja medullaarisen ja paksuhkon kortikaalisen luun välillä. Luun verisuonitus on niukempaa kuin lapsella ja nivelpään alueella on vain piilevää kasvupotentiaalia. Sen sijaan lapsen kondyylin alueella on vain ohut kortikaalinen luuvyöhyke, erittäin runsas verisuonitus, ja nivelpäässä on voimakas osteogeeninen potentiaali.

Lapsella nivelpään murtuman seurauksena syntyy herkästi nivelkapselin sisälle verenvuotoa, jolloin muodostuu hematooma, joka organisoituu vähitellen ja tilalle muodostuu luuta. Hoitamattomana tilanne voi johtaa leukaluun ankyloitumiseen ja leukaluun kasvuhäiriöön (6).

 

Kondyyli 4

Kuva 3. Alaleuan kondyylimurtumien luokitus: I intrakapsulaarinen, II kondyylin kaula-alueen, III subkondylaarisen alueen murtuma (Larsen 1992).

 

Kondyylimurtumista on tehty useita eri luokituksia. Murtumat voidaan jakaa murtumalinjan sijainnin mukaan seuraavasti: l) intrakapsulaarinen, 2) kondyylin kaulan murtuma, 3) subkondylaarialueen murtuma (kuva 3) (9). Taulukossa l on estetty tarkempi luokitus sen mukaan, onko murtumalinja kondyylin kaulaosan ylä- vai alareunassa (matala tai korkea) tai itse nivelpään alueella (3). Lisäksi luokituksessa on huomioitu murtuneen kondyylin eri osien siirtyminen pois paikoiltaan suhteessa toinen toisiinsa, tai itse nivelpään siirtyminen pois nivelkuopasta (dislokaatio) (9).

Vammamekanismi

Toispuoleinen alaleuan kondyylimurtuma tulee useimmiten iskukohdan vastakkaiselle puolelle, joten leuassa oleva ruhje on joskus vaikea yhdistää vastapuolen oireisiin, ellei tiedä etukäteen kondyylimurtuman syntymekanismia (15). Sen sijaan, jos alaleuan runko-osa on murtunut, se antaa yleensä niin voimakkaat oireet, että potilas hakeutuu hoitoon, jolloin samassa yhteydessä tulee myös kondyylimurtuma diagnosoiduksi.

Koska pienten lasten vamman syy on usein putoaminen, kohdistuu isku yleensä leuan kärkeen, josta voima siirtyy edelleen kondyyliin. Lapsen leukaluu on joustavampi kuin aikuisen, mikä osittain selittää lasten vähäisempää leuan runko-osan murtumataipumusta.

 

Taulukko l. Alaleuan kondyylimurtumien luokitus (Gundlaeh yrn. 1991)

I Ilman dislokaatiota oleva kondyylinkaulan murtuma
II Dislokoitunut matala ” ”
III Dislokoitunut korkea ” ”
IV Luksoitunut nivelpää + matala ” ”
V Luksoitunut nivelpää + korkea ” ”
VI Nivelpään (nivelkapselin) sisäinen murtuma.

 

Aikuisilla on enemmän leukakulman (angulus) kuin kondyylin alueen murtumia. Esimerkiksi tappeluissa voima kohdistuu usein suoraan leukakulmaan, jolloin aiheutuu myös angulus- ja korpusalueen murtumia. Aikuisten yleisimpiä leukamurtuman syitä ovat liikenneonnettomuudet, putoamiset ja työtapaturmat (4, 8).

 

Kondyyli 5

Kuva 4. Potilastapaus. Leuan kärjessä todetaan pehmytkudoshaava (suturoitu) molemminpuolisten alaleuan kondyylimurtumien yhteydessä.

 

 

Taulukko 2. Kondyylimurtumien oireita

Yleistä:

  • Ruhje tai haava leuan kärjessä (usein epäsuora murtuma)
  • Turvotusta tai mustelmia leukanivelalueella
  • Kipua suuta avattaessa ja rajoittuneet sivuliikkeet
  • Purenta ei mene kohdalleen
  • Kondyylinpään liikkeet eivät tunnu palpoiden
  • Vuotoa korvakäytävästä

Lisäksi erityispiirteitä

Unilateraalinen murtuma:

  • Alaleuan asymmetria mahdollinen
  • Leuka devioi usein murtumapuolelle suuta avattaessa tai leukaa eteen työnnettäessä
  • Avopurenta vastapuolen takahammasalueella

Bilateraalinen murtuma:

  • Etuhammasalueen avopurenta mahdollinen
  • Vaikea viedä leukaa alkuperäisasentoon

 

Paikalliset oireet alaleuan kondyylimurtuman yhteydessä

Ruhje tai haava alaleuan kärjen seudussa on merkki mahdollisesta kondyylimurtumasta, ja sen pitäisi pistää “hälytyskellot soimaan” (kuva 4) (14). Noin 42 %:ssa kondyylimurtumista todetaan leukaruhje. Kondyylimurtuman yhteydessä esiintyy usein kipua ja turvotusta korvan etupuolella, ja leukanivelen seutu on kosketusarka (9, 13, 18, 22). Lisäksi voi olla verenvuotoa korvakäytävästä (taulukko 2). Oireet ovat samanlaisia sekä lapsilla että aikuisilla.

 

Taulukko 3. Onnistuneen hoidon tavoitteet (Walker 1994)

Hoitotuloksena pitäisi saavuttaa:

  • kivuton suun avaus (noin 40 mm inkisiivien kärjestä mitattuna)
  • normaalit leuan liikkeet eri suuntiin
  • hampaiden normaali, ennen tapaturmaa ollut okkluusio
  • nivelten stabiilius
  • hyvä kasvo- ja leukasymmetria

 

Potilasta tutkittaessa voidaan usein havaita, että purenta ei mene kohdalleen hampaita yhteen purtaessa. Myös suun avauksessa ja leukojen sivuliikkeissä saattaa esiintyä kipua ja rajoittuneisuutta. Lisäksi voi esiintyä kipua hampaita yhteen purtaessa tai leukaluita tunnusteltaessa, hampaiden vihlomista sekä verenvuotoa suun limakalvolta tai iholta. Iholla voi olla haavauma tai ruhje, jossa on vierasesineitä, esim. asfalttia, hiekkaa, lasia, puuta, maalia jne. Leukamurtuman lisäksi potilaalla voi olla erityyppisiä hammasvammoja. Pienen lapsen tutkiminen voi olla hankalaa akuutissa vaiheessa, joten leuan liikkeet ja hampaat on syytä tutkia myöhemmin vielä uudelleen, kun tilanne on rauhoittunut.

Toispuoleisen kondyylimurtuman yhteydessä todetaan usein epäsymmetriaa etenkin suuta avattaessa (leuan kärki devioi murtumapuolelle), ja hampaat tulevat kontaktiin ensin murtumapuolen sivuaineella. Molemminpuoleisten kondyylimurtumien yhteydessä taas saattaa kehittyä etuhammasalueen avopurenta, tällöin alaleuan ramus-alueet ovat lyhentyneet murtuman seurauksena (21).

Ensiapu tapaturman yhteydessä

Aluksi tehdään potilaasta nopea yleistilan arviointi huomioiden potilaan tajunnan taso. Jos potilaalla on merkkejä sekavuudesta tai muita neurologisia oireita, on hänet lähetettävä heti sairaalaan. Kuljetuksen ajaksi on varmistettava, että potilaan hengitystiet ovat vapaat, mahdolliset verenvuodot on tyrehdytettyjä ja mahdollinen tukehtumisvaara on eliminoitu.

Joissakin tapauksissa voi olla tarpeen asettaa potilaalle leuanalusside kuljetuksen ajaksi. Siteen tarkoituksena on stabiloida alaleuka kalloon hampaat yhteenpurtuina, jolloin vältytään leuan liikekivuilta. Ensiapuna voi myös käyttää eyelet-tyyppistä intermaksillaarista fiksaatiota, jos on riski että murtunut alaleuka ja kieli voivat painua kohti nielua ja tukkia hengitystiet.

Varsinainen leukamurtumahoidon suunnittelu ja toteutus

Leukamurtumaa epäiltäessä potilas lähetetään jatkotutkimukseen ja -hoitoon keskussairaalan suusairauksien klinikalle tai vastaavantasoiseen hoitoyksikköön, jossa diagnoosi varmennetaan. Joskus kondyylimurtumiin voi heti alkuvaiheessa liittyä vakavia komplikaatioita, kuten vaurioita korvan tärykalvossa, keskikorvassa, kallon pohjan luissa, sekä aivotärähdys (cerebral contusion), hermovaurioita tai traumaattinen aneurysma (9).

 

Kondyyli 6

Kuva 5. Heti tapaturman jälkeen potilas ei saa viedyksi hampaitaan normaaliin keskeisokkluusioon, vaan hampaat ovat kärkipurennassa ja alaleuka devioi vasemmalle.

 

Tutkimus aloitetaan yleis- ja paikallisanamnestisista tiedoista. Potilaan kliinisellä tutkimuksella selvitetään inspektion ja palpoinnin avulla mahdolliset poikkeamat normaalista kasvorakenteesta (taulukko 2).

Tavallisimmat röntgenkuvat primaarivaiheessa ovat ortopantomogrammi (kuva 6a) ja puoliaksiaalikallokuva (Townen projektio, 30-35 astetta) (kuva 6b)(9). Tarvittaessa otetaan lisäkuvia eri projektioissa (14).

Tietokonetomografiasta voidaan nähdä tarkasti nivelpään sijainti, mistä on hyötyä erityisesti nivelpään dislokaatioita selvitettäessä (9).

Hoitolinjat

Ensisijainen hoidon tavoite on hyvän niveltoiminnan palauttaminen ja normaalipurenta (taulukko 3). Varhainen nivelten liikkeiden aktivointi on tärkeää, jotta vältytään ankyloosin kehittymiseltä. Jos kondyylin pää ei ole dislokoitunut, on hoitolinja konservatiivinen (taulukko 4) (3, 9).

 

Taulukko 4. Kondyylimurtumien hoitolinjat (Gundlaeh ym. 1991, Larsen 1992)

Yleistä:

  • ensiapuna päivystyksessä; pehmeä ruokavalio ja anti-inflammatorinen kipulääkitys
  • alle 12-vuotiaat lapset pitäisi aina hoitaa konservatiivisesti
  • vain vaikeissa uni- tai bilateraalisissa murtumissa, joissa kondyylin pää on siirtynyt täysin pois paikoiltaan, harkitaan operatiivista hoitoa

Unilateraalinen:

  • yleensä konservatiivinen hoito, jos purenta saadaan kohdalleen
  • jos on leuan deviaatiota, eikä purenta pysy paikoillaan, lyhyt intermaksillaarinen fiksaatio (7-10 vrk)

Bilateraalinen:

  • yleensä konservatiivinen hoito
  • jos on avopurenta, tehdään leukojen kiskotus ja asetetaan lyhyt intermaksillaarinen fiksaatio (10-12 vrk)
  • jos potilas ei saa itse viedyksi leukaa alkuperäiseen keskeis-okkluusioon, asetetaan lyhyt intermaksillaarinen fiksaatio (10-12 vrk)

 

Konservatiivinen hoito

Pehmeä ravinto

Jos toispuoleisen kondyylimurtuman jälkeen hampaallisen potilaan purenta menee tarkasti paikoilleen hampaita yhteen purtaessa, ei yleensä tarvita aktiivista hoitoa, mutta väliaikainen siirtyminen pehmeään ravintoon on sen sijaan indikoitu. Vaikka alaleuka devioisi suuta avattaessa sivulle, mutta purenta menee kuitenkin kohdalleen suuta suljettaessa, pehmeään ruokavalioon siirtyminen riittää yleensä hoidoksi. Jos sen sijaan leuka devioi avausliikkeessä, eikä purenta mene kohdalleen, on lyhyt (7-10 vrk) intermaksillaarinen fiksaatio tarpeen. Purennan normaalina säilymistä on syytä tarkkailla pari ensimmäistä viikkoa, ja tilanne on kontrolloitava vielä myöhemmin esimerkiksi l ja 6 kuukauden kuluttua.

Vaikka pelkkä pehmeä ruokavalio voi joskus riittää myös molemminpuolisen kondyylifraktuuran hoidoksi täysin hampaattomalla aikuispotilaalla, on kuitenkin huomioitava, että purenta näissä tapauksissa muuttuu matalammaksi, ja potilaalle on myöhemmin valmistettava uudet madaltuneeseen purentaan sopivat proteesit.

Kuva 6a. Röntgenkuvassa todetaan alaleuan ramus-alueiden lyhentyminen molemmin puolin kondyylimurtumien seurauksena.

Kuva 6b. Puoliaksiaali-kallokuvassa todetaan murtuneet kondyylinpäät luksoituneena keskiviivaan päin.

 

Leukojen fiksaatio

Nuorilla hampaallisilla potilailla molemminpuolinen kondyylimurtuma vaatii usein intermaksillaarisen fiksoinnin. Jos hampaistossa on meneillä vaihduntavaihe, voivat tavanomaiset fiksaatiokeinot (esim. Erichin kiskot) olla vaikeat toteuttaa. Tällöin joudutaan harkitsemaan esimerkiksi hopeakappakiskojen valmistusta tai ortodonttisia kiinnikkeitä.

Fiksointiajat nivelalueen murtumien yhteydessä ovat lyhyet, 1-3 viikkoa. Fiksointiaikaa arvioitaessa on huomioitava potilaan ikä ja nivelpään dislokoitumisaste(22). Leukanivel on mobilisoitava mahdollisimman varhain nivelen ankyloosiriskin vuoksi. Potilasta on kannustettava liikuttelemaan leukaa kohtuullisessa määrin heti fiksoinnin avauksen jälkeen. Jos purentaa ei saada heti alkuvaiheessa täysin kohdalleen, voidaan leukojen kiinnityksessä käyttää apuna kumilenkkejä. Fiksoinnin tarkoituksena on saada murtumakohta stabiloitua, jotta luutuminen pääsisi alkuun. Lisäksi tarkoituksena on estää lihasvedosta johtuvan avopurennan kehittyminen.

Kirurginen hoito

Kirurgista hoitoa ei suositella alle 12-vuotiaille. Jos konservatiivisin keinoin ei saada onnistunutta tulosta teini-iässä olevalle potilaalle, voidaan harkita hoidoksi nivelpään kirurgista repositiota ja fiksaatiota. Kirurgista hoitoa harkitaan, jos nivelpää on huomattavasti dislokoitunut estäen leuan normaalin liikkeen ja purennan saamisen paikoilleen, tai jos leuan ramus-osa on lyhentynyt yli 0,5 cm (12).

Jatkohoito

Kaikissa kondyylimurtumissa jatkohoitona on suun avausharjoitukset (leukalihasten rentoutus- ja venyttelyharjoitukset) ankyloosin estämiseksi. Tärkeää on myös lapsen motivointi näiden harjoitusten suorittamiseksi useiden viikkojen, jopa kuukausien ajan (22, 23). Jos taas toisaalta lihastoiminta on hyperaktiivista (bruksismi), voi yöllä käytettävästä purentakiskosta olla hyötyä (12).

Deviaation yhteydessä on suun avausharjoitukset syytä tehdä peilin edessä keskiviivan kohdallaan pitämiseksi. Yksinkertainen Walkerin (23) suosittelema harjoitus suun avauksen parantamiseksi on päällekkäin asetettujen puuspaatteleiden käyttö. Sopivan korkuinen nippu spaatteleita asetetaan inkisiivien väliin noin viisi kertaa päivässä ja pidetään paikoillaan jonkin aikaa. Puuspaatteleiden määrää lisätään asteittain (ad 24-30 kpl) ja harjoituksia jatketaan tarvittaessa jopa kolme kuukautta, kunnes suu avautuu riittävästi. Lisäksi kehotetaan potilasta harjoittelemaan leuan eteenpäin työntöä sekä sivuliikkeitä.

 

Kuva 7. Potilaalle asetetaan heti kondyylimurtumien hoidon alkuvaiheessa kiinteät oikomiskojeet sekä intermaksillaarinen kumiveto kolmeksi viikoksi, jottei kehittyisi avopurentaa.

Kuva 7. Potilaalle asetetaan heti kondyylimurtumien hoidon alkuvaiheessa kiinteät oikomiskojeet sekä intermaksillaarinen kumiveto kolmeksi viikoksi, jottei kehittyisi avopurentaa.

 

Murtumaepäily – mikä on oikea hoitopaikka?

Akuutissa tilanteessa, esimerkiksi viikonloppuna, oma hammaslääkäri voi tutkia potilaan ja arvioida hoidon kiireellisyyden. Jollei hälyttäviä, akuuttia hoitoa vaativia yleisoireita esiinny, voidaan potilaalle antaa lähete arkipäiväksi suukirurgiseen hoitoyksikköön konsultaatiota varten. Alkuvaiheen kotihoito-ohjeeksi leukamurtumaepäilyn yhteydessä suositellaan pehmeää ravintoa, lepoa ja anti-inflammatorisia kipulääkkeitä (esim. ibuprofeeni tai ketoprofeeni).

Myöhemminkin, epäiltäessä leukamurtumaa, on potilas syytä lähettää suukirurgiseen hoitoyksikköön diagnoosin varmennusta ja hoitoa varten.

Murtumahoidon jälkiseuranta tapahtuu tavallisimmin myös suukirurgin ja ortodontin yhteistyönä. Lasten leukamurtumien seurantaa jatketaan tarvittaessa koko kasvuiän, etenkin, jos kyseessä on ollut murtuma, jossa kondyylin pää on siirtynyt pois paikoiltaan.

Potilastapaus

11-vuotias tyttö tuli TYKS:n suusairauksien klinikalle korvatautien osaston lähetteellä. Hän oli kaatunut polkupyörällä edellisenä päivänä. Leuan kärkeen oli syntynyt 3 cm:n pituinen, periostiin ulottuva pehmytkudoshaava (kuva 4). Molemmat leukanivelet aristivat voimakkaasti. Suun avaus oli rajoittunut (21 mm), ja alaleuka devioi 5 mm vasemmalle hampaita normaalisti yhteen purtaessa (kuva 5). Röntgenologisesti todettiin molemmin puolin korkeat kondyylimurtumat, joiden pienemmät fragmentit olivat siirtyneet noin 5 mm vertikaalisuunnassa (alaleuan ramus-alueet olivat lyhentyneet) (kuvat 6a ja 6b). Lisäksi oli syntynyt hampaiden 36, 46, 74 ja 75 kruunumurtumia ja hampaat 84 ja 85 olivat avulsoituneet.

 

Kuva 8. 1-vuotiskontrollissa otetusta röntgenkuvasta todetaan, että kondyylimurtuma-alueet ovat parantuneet hyvin.

Kuva 8. 1-vuotiskontrollissa otetusta röntgenkuvasta todetaan, että kondyylimurtuma-alueet ovat parantuneet hyvin.

 

Hoito:

Ensiapu: submentaalialueen haava oli suturoitu primaaristi korvatautien osaston päivystyksessä. Lisäksi oli aloitettu antibioottikuuri sekä anti-inflammatorinen kipulääkitys.

Jatkohoito: seuraavana päivänä poistettiin paikallispuudutuksessa murtuneet maitohampaat 74, 75, 84 ja, 85.

Hampaat 36 ja 46 hoidettiin paikkaamalla. Avopurennan kehittymisen estämiseksi laitettiin suukirurgin ja ortodontin yhteistyönä kiinteät kojeet ylä- ja alahampaisiin sekä ohjaavat kumivedot leukojen välille etuhammasalueelle kolmeksi viikoksi (kuva 7). Kumilenkit vaihdettiin kahdesti päivässä. Lisäksi potilaalle annettiin ohjeet pehmeästä ruokavaliosta. Heti kumivedon poiston jälkeen aloitettiin varovaiset suun avausharjoitukset.

Jälkiseuranta: Kontrollikäynnillä viisi viikkoa tapaturman jälkeen todettiin, että purenta on pysynyt aikaisemmin saavutetussa asennossa. Suun maksimaalinen avaus oli tällöin 29 mm ja sivuliikkeet 6/6 mm. Potilas oli kliinisesti oireeton. Röntgenologisesti todettiin murtuneen kondyylin pienempien fragmenttien olevan hyvässä asennossa nivel-kuopissa, mutta ramus-alueet ovat edelleen lyhentyneet.

Kuusi kuukautta trauman jälkeen todettiin leuan liikkeet normaaleiksi. Kuitenkin havaittiin, että alaleuka on vähän retrusiivinen, ja purentasuhteen säilyttäminen tasapainoisena vaatii vielä aktiivista ortodonttista jälkihoitoa (aktivaattori, niskaveto), mikä aloitettiin heti. Niskavedon tarkoituksena on jarruttaa yläleuan kasvua ja siten estää leukojen välisen sagittaalisen epäsuhdan kehittymistä.

l-vuotiskontrollissa potilas kertoi olevansa oireeton, eikä leuan liikuttelu ole tuottanut vaikeuksia. Röntgenkuvan mukaan murtuma-alueet ovat parantuneet hyvin, eikä erillisiä murtumafragmentteja ole todettavissa (kuva 8). Kliinisessä tutkimuksessa todettiin kuitenkin palpoiden arkuutta puremalihaksissa. Maksimaalinen suun avaus oli 49 mm, sekä sivuliikkeet oikealle 7 mm ja vasemmalle 10 mm. Alaleuan keskiviiva on siirtynyt l mm vasemmalle (kuva9). Alaleuka devioi suuta avattaessa 3 mm oikealle. Vasen leukanivel liikkuu vähemmän kuin oikean puolen nivel. Potilaalle suositeltiin vielä leukavoimistelun jatkamista, erityisesti suun avausharjoittelua peilin edessä leukojen keskiviivojen saamiseksi kohdalleen. Ortodonttista hoitoa (niskaveto) ja seurantaa jatketaan.

 

Kuva 9. Kliinisesti 1-vuotiskontrollissa todetaan, että alaleuan keskiviiva on siirtynyt 1 mm vasemmalle.

Kuva 9. Kliinisesti 1-vuotiskontrollissa todetaan, että alaleuan keskiviiva on siirtynyt 1 mm vasemmalle.

 

Pohdinta: Tapaturmahetkellä oli potilaan hampaiston kehityksessä meneillään toinen vaihduntavaihe, minkä vuoksi sivualueiden tuki purennassa puuttui lähes täysin. Kontaktit olivat vain hampaiden 26 ja 36 välillä. Tällöin ortodonttisista kiinnikkeistä ja kiskosta oli suuri apu purennan stabiloimiseksi heti murtumahoidon alkuvaiheessa. Vaikka hoito aloitettiin nopeasti, on edelleen olemassa riski alaleuan kasvun häiriintymisestä ja leuan jäämisestä liian posterioriseksi (lintumaisesta kasvomallista). Jälkiseurantaa ja tarvittavaa ortodonttista hoitoa on suunniteltu jatkettavaksi koko potilaan kasvuiän.

Mitä tapahtuu, jos lasten leukamurtumia ei hoideta ajoissa?

Alle 15-vuotiaan lapsen dislokoituneen toispuoleisen kondyylimurtuman seurauksena saattaa kehittyä myöhemmin epäsymmetriaa leukojen kasvussa. Hoitamattoman alaleuan molemminpuoleisen kondyylimurtuman seurauksena saattaa myöhemmin kehittyä Angle II purenta tai avopurenta, ja/tai leukaluun ankyloosi. Leukaluun ankyloosilla tarkoitetaan nivelen jäykistymistä, missä niveltyvät luut ovat kiinnittyneet liikkumattomasti toisiinsa. Vamma on ollut tällöin nivelkapselin sisäinen. Molemminpuoleinen leukaluun ankyloosi saattaa aiheuttaa symmetrisen leukojen alikehittyneisyyden, jolloin kasvot näyttävät lintumaisilta (6).

Kondyylimurtuman vaikutus leukaluun kasvuun

Mandibulan kasvu ei riipu yksinomaan nivelalueiden kasvusta eikä nivelrusto ole välttämätön kasvulle (7), vaan leuassa on useampia kasvualueita (3). Puremalihaksilla on tärkeä yhteisvaikutus leuan kasvuprosessiin. Vielä useita kuukausia hoidon jälkeen voidaan kasvuprosessiin vaikuttaa lihaksia aktivoimalla. Kondyylin kasvupotentiaali on melko voimakas ja leuan kasvua on todettavissa puberteetti-ikään saakka. Tämä on huomioitava hoitoa suunniteltaessa. Lapsilla (alle 12 vuotta) hoito on yleensä konservatiivinen. Alle 8-vuotiaalla lapsella saattaa murtunut ja dislokoitunut leukanivelen pää resorhoitua, ja tilalle voi kasvaa täysin uusi nivelpää (5, 10). Noin puolella 9-vuotiaista on todettu vielä nivelpään uudelleen muotoutumista(3).

Murtuman jälkeen tapahtuu kaikenikäisillä jonkinasteista paranemista ja usein jopa täydellistä kompensatorista kasvua (l, 2, 11, 17). Jos purenta menee kohdalleen, eikä murtuma-alueella ole dislokaatiota, ovat olosuhteet edulliset murtuma-alueen uudelleen muotoutumiselle. Esimerkiksi, jos murtuma on tapahtunut 3-11-vuotiaana, ei suotuisassa tapauksessa 15-vuotiaana ole enää havaittavissa murtumajälkiä lainkaan nivelalueella. Kuitenkin vain alle puolet konservatiivisesti hoidetuista tapauksista paranee täysin. Jos nivelpää on dislokoitunut, eikä murtumaa ole hoidettu ajoissa, riski leuan myöhempiin kasvuhäiriöihin lisääntyy. Seurauksena voi olla alaleuan vauriopuolen kasvun hidastuminen, tai myös joissakin tapauksissa leuan liikakasvua (5, 10,24).

Muut myöhäiskomplikaatiot

Muita kondyylimurtuman myöhäiskomplikaatioita saattaa olla purentavirhe (malokkluusio), krooninen kipu, leukanivelen dysfunktio-oireet ja aurikulotemporaalisyndrooma (n. auriculotemporaliksen toimintahäiriö) (9).
Tanaka ja kumppanit (19) tutkivat 110 alle 15-vuotiasta lasta, joille oli tapaturman seurauksena tullut erilaisia murtumia. Leukamurtumia oli 49,9 %, joista kondyylifraktuuroita 22,8 %. Hoitona oli ollut varhainen leuan liikuttelu ilman leukojen immobilisaatiota, sekä normaalin ruokavalion noudattaminen. Pitkäaikaisseurannassa todettiin 5:llä 21:stä alaleuan murtumapotilaasta purentavirheitä. Heistä yhdellä viidestä kondyylimurtumapotilaasta oli todettavissa virheellinen purenta. Yhteenvetona kirjoittajat suosittelivat nopeaa konservatiivista hoitoa sekä pitkäaikaista jälkiseurantaa suukirurgin, ortodontin sekä pedodontin yhteistyönä. Myös potilaan leukalihasten aktivointihoidon on oltava pitkäaikaista, jotta varmistetaan saavutetun leuan asennon pysyminen riittävästi edessä (2).

Voimakkaasti sivulle dislokoituneen nivelpään hoitamatta jättäminen, unilateraalisen alaleuan murtuman yhteydessä, johtaa ramus-alueen lyhenemiseen. Tällöin vauriopuolen masseter-lihas ja pehmytkudokset pullistuvat. Seurauksena saattaa olla myöhemmin ramus-alueen (5, 10, 24) tai koko vauriopuolen luuston voimakas ulospäin suuntautuva liikakasvu, joka näkyy kasvojen epäsymmetriana. Vaikutus voi ulottua jopa orbita- ja zygoma-alueiden luun suurenevaan kasvuun (21).

Tapaturmien ehkäisy

Sekä kotona, koulussa että hammaslääkärin vastaanotolla on syytä miettiä sopivia tapaturmien ennaltaehkäisykeinoja. Turvavälineitä, kuten lasten rattaiden turvavaljaat, jääkiekkokypärä leukasuojuksineen, pyöräilykypärä, lastenturvaistuin autoon, slalomhiihtokypärä, on nykyisin ostettavissa tai vuokrattavissa.

Jääkiekossa, kamppailulajeissa ym. rajuissa urheilumuodoissa on syytä käyttää myös hammassuojia. Nykyisin on saatavissa kohtuuhintaisia hammassuojia, joita voi muotoilla yksilölliseksi joko kotona tai hammaslääkärin vastaanotolla. Vaihduntahampaistovaiheessa suojuksia on uusittava tarpeen mukaan.

Turvavälineitä kehitellään jatkuvasti entistä mukavammiksi ja suojaavammiksi. Välineiden käyttöä olisi syytä opetella kaikessa rauhassa, jo hyvissä ajoin ennen varsinaista käyttöönottoa. Lasten istuin tulisi sijoittaa autoon niin, että lapsen selkä on menosuuntaan (16). Tavanomainen aikuisten turvavyö ei suojaa riittävästi lasta, koska lantioluun etureunan yläosa ei ole vielä tarpeeksi kehittynyt, vaan törmäystilanteessa voima kohdistuu lapsen rintakehään ja vatsaan aiheuttaen sisäisiä vammoja (12).

Yhteenveto

Noin neljäsosa lasten alaleuan kondyylimurtumista jää diagnosoimatta alkuvaiheessa. Polkupyöräonnettomuudet ja putoamiset ovat yleisimmät syyt murtumiin. Pojilla on suurempi alttius saada leukamurtumia. Alle 12-vuotiailla pelkkä kondyylimurtuma on yleisin alaleuan murtumatyyppi.

Tavallisimmat kondyylimurtuman oireet ovat ruhje leuan kärjessä, kipua ja turvotusta murtuma-alueella palpoitaessa ja leukaa liikutellessa sekä joskus verenvuotoa korvakäytävästä. Lisäksi voi olla purennan muutoksia; esimerkiksi purenta ei mene kohdalleen hampaita yhteen purtaessa, alaleuka devioi vauriopuolelle (unilateraalinen murtuma), tai on syntynyt etuhammasalueen avopurenta (bilateraalinen murtuma).

Ensiaputilanteessa on huomioitava potilaan yleistilanne ja toimitettava kiireellistä hoitoa tarvitseva potilas (sekavuutta, verenvuotoja jne.) heti sairaalaan. Varsinainen leukamurtuman hoitosuunnitelma tehdään myöhemmin keskussairaalan suusairauksien klinikalla tai vastaavantasoisessa hoitoyksikössä. Päähoitolinja alaleuan kondyylimurtuman yhteydessä on konservatiivinen (pehmeä ravinto, tarvittaessa leukojen kiskotus ja lyhytaikainen intermaksillaarinen fiksaatio). Joskus vaikeat murtumat, joihin liittyy nivelpään dislokaatiota, voidaan joutua korjaamaan kirurgisesti. Jatkohoitona on kaikkien kondyylimurtumien yhteydessä lapsen motivointi aktiivisiin suun avausharjoituksiin. Erityisen tärkeää on kasvuikäisillä murtumahoidon pitkäaikainen jälkiseuranta.

Murtuman jälkeen tapahtuu lapsilla itsestään paranemista ja jopa täydellistä kompensatorista leuan kasvua. Kuitenkin dislokoituneen, hoitamattoman murtuman seurauksena on myöhemmin riski, että leuka kasvaa epäsymmetrisesti. Lisäksi voi kehittyä purentavirheitä, joiden korjaaminen myöhemmin saattaa vaatia ortodonttisen hoidon lisäksi myös ortognaattista kirurgiaa.

Ajoissa aloitetulla ortodonttisella hoidolla voidaan tietyissä tapauksissa aktivoida alaleuan kasvuprosessia ja pyrkiä estämään epäsymmetrisyyksien kehittymistä.

 

Kirjallisuusluettelo

  1. Dahlström L, Kahnberg KE, Lindahl L: 15 years follow-up on condylar fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18: 18-23.
  2. Gerlach KL, Kahl B, Berg St: Die Behandlung der Gelenkfort-satzfrakturen bei Kindern. Dtsch Zahnärztl Z 1991; 46: 43-45.
  3. Gundlach KKH, Schwipper E, Fuhrmann A: Die Regenerationsfähigkeit des Processus condylaris mandibulae. Dtsch Zahnärztl Z 1991; 46: 36-38.
  4. Iizuka T, Randell T, Guven O, Lindqvist C: Maxillofacial fractures related to work accidents. J Craniomaxillofac Surg 1990; 18: 255-259.
  5. Jacobsen PU, Lund K: Unilateral overgrowth and remodelling processes after fracture of mandibular condyle. Scand J Dent Res 1972; 80: 68-74.
  6. James D: Maxillofacial injuries in children. In: Rowe NL, Williams JL1 eds. Maxillofacial Injuries. Vol I. Churchill Livingstone, London 1985; 538-557.
  7. Kivimäki J: Leukanivelankyloosista. Suom Hammaslääk Toim 1967; 63: 15-18.
  8. Larsen OD, Nielsen A: Mandibular fractures I. An analysis of their etiology and location in 286 patients. Scand J Plast Reconstr Surg 1976; 10: 213-218.
  9. Larsen PE: Traumatic Injuries of the Condyle. Kirjassa: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM (toim.). Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Vol I. JB Lippincott Company, Philadelphia 1992; 435-168.
  10. Lund K: Mandibular growth and remodelling processes after condylar fracture. A longitudinal roentgencephalometric study. Acta Odontol Scand 1974; 32: Suppl, 1-117.
  11. Mc Graw BL, Cole RR: Pediatric Maxillofacial Trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 41-15.
  12. Mulliken JB, Kaban LB, Murray JE: Management of Facial Fractures in children. Clin Plast Surg 1977; 4: 491-502.
  13. Myall RWT, Sandor GKB, Gregory CEB: Are You Overlooking Fractures of the Mandibular Condyle? Pediatrics 1987; 79: 639-641.
  14. Norholt SE, Krishnan V, Sindet-Pedersen S, Jensen IB. Pediatrie Condylar Fractures: A Long-Term Follow-up Study of 55 Patients. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51:1302-1310.
  15. Proffit WR, Vig KWL, Turvey TA: Early fracture of the mandibular condyles: Frequently an unsuspected cause of growth disturbances. Ameriean J Orthod 1980; 78: 1-24.
  16. Rokkanen P, Slätis P, Alho A, Ryöppy S, Huittinen VM: Traumatologia. Kandidaattikustannus Oy, Helsinki 1995; 46-47.
  17. Rowe NL: Fractures of the facial skeleton in children. J Oral Surgery 1968; 26: 505-515.
  18. Silvennoinen U: Condylar fractures of the mandible. Oulun Yliopisto, Oulu, Väitöskirja, 1996; 12-23.
  19. Tanaka N, Uehide N, Suzuki K, Tashiro T, Tomitsuka K, Kimiji-ma Y, Amagasa T: Maxillofacial fraetures in ehildren. J Granioma-xillofac Surg 1993; 21: 289-293.
  20. Thoren H, Iizuka T, Hallikainen D, Lindqvist C: Different patterns of mandibular fractures in children. An analysis of 220 fractures in 157 patients. J Craniomaxillofac Surg 1992; 20: 292-296.
  21. Turvey TA, Kendell B: Management of facial fractures in the growing patient. Kirjassa: Fonseca RJ, Walker RV (toim.): Oral and maxillofacial trauma. WB Saunders, Philadelphia 1991; 722-746.
  22. Upton LG: Management of injuries to the temporomandibular joint region. Kirjassa: Fonseca RJ, Walker RV (toim.). Oral and maxillofacial trauma. WB Saunders, Philadelphia 1991; 418-434.
  23. Walker RV: Condylar fractures: nonsurgical management. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52:1185-1188.
  24. Wiltfang J, Halling F, Merten HA, Luhr HG: Gelenkfortsatzfrakturen des Unterkiefers im Kindesalter: Auswirkungen auf Wachstum und Funktion. Dtsch Zahnärztl Z 1991; 46: 54-56.

 

Tuula Makkonen, HLT, suukirurgian erikoishammaslääkäri
Turun yliopisto. Hammaslääketieteen laitos, Lemminkäisenk. 2, 20520 Turku

Kirsten Elsner-Koivu, HLL, suukirurgian erikoishammaslääkäri
Oraltiimi, Kauppakatu 13 B, 33200 Tampere

 

[ Tuula Makkonen, Kirsten Elsner-Koivu: Hammaslääkärilehti 06/98 ]